… sunday bloody sunday …
Tutti abbiamo canticchiato (o ci abbiamo provato) la canzone degli U2.
Questo pezzo storico, lo saprete, fu ispirato dai drammatici fatti avvenuti il 30 gennaio 1972, una domenica.
Siamo a Derry, Irlanda del Nord, la situazione fra cattolici e protestanti è molto tesa da qualche anno.
Quel maledetto giorno i parà britannici aprono il fuoco sulla folla riunitasi per una marcia di protesta; morirono 14 persone disarmate, così almeno stabilì la seconda commissione di inchiesta dopo oltre 10 anni di indagini (se ve lo state chiedendo, la prima inchiesta fu poco più di una farsa conclusasi in quattro e quattr’otto con la piena assoluzione dei militari).
The Troubles (con la “T” maiuscola), “i disordini”, hanno infiammato l’Irlanda del Nord e tutto il Regno Unito fra gli anni ’70 dello scorso secolo e i primi anni 2000, causando oltre 3.500 morti e, anche dopo i vari accordi di tregua, almeno fino al 2019, di tanto in tanto sono usciti da sotto la cenere della storia e hanno alzato qualche scintilla.
La Bloody Sunday, secondo tanti storici, fece da detonatore in una città che era già una polveriera pronta ad esplodere.
Belfast, la capitale nordirlandese, ha indubbiamente pagato il prezzo più alto per i troubles: somma di bombe, attentati e rapimenti in numero tale che è difficile conteggiare.
La città conserva un certo fascino storico per questi eventi drammatici; ancora oggi, lungo le vie di confine fra i quartieri cattolici e quelli protestanti, si possono ammirare decine di murales che ricordano quegli anni e veder sventolare da un lato di una strada le “union jack” e dall’altro lato le bandiere irlandesi, quasi a contendersi il territorio.
Con circa 350.000 abitanti, Belfast si adagia nel nord est dell’Irlanda fra il mare e le colline, una delle quali richiama la sagoma di un gigante assopito che pare sorvegli la città. Questa, dicono, abbia ispirato Jonathan Swift a scrivere “I viaggi di Gulliver”.
Un altro scrittore, Robert Mcliam Wilson che, mannaggia, ha scritto solo due libri, ha dipinto così Belfast (la sua città) e i Troubles nel suo romanzo (ME-RA-VI-GLIO-SO) “Eureka street” ambientato in quegli anni:
Per quanto incantata e sfavillante, Belfast parla chiaro. Le bandiere, le scritte sui muri e i fiori sui marciapiedi parlano chiaro. È una città in cui la gente è pronta a uccidere e a morire per pochi brandelli di stoffa colorata. Questo si aspettano i due popoli che l’abitano, divisi da quattro, o otto, secoli di differenze religiose e civili. Un’assurdità, un rompicapo che avvelena il sangue, una spirale senza fine che impedisce ogni cambiamento. A notte fonda, però, la fresca brezza che attraversa Belfast sussurra che l’odio è come Dio: non lo potete vedere, ma se combattete in suo nome e credete ciecamente in lui, riscalderà le vostre notti. Se volgete lo sguardo sulla città (i vostri occhi devono, come i nostri, essere democratici osservatori e imparziali testimoni della realtà), vedrete chiaramente che c’è davvero qualcosa che divide i suoi abitanti: qualcuno questo qualcosa lo chiama religione, altri politica, ma è solo il denaro il vero motivo di differenza e discordia. Ci potete scommettere, e non perderete il vostro denaro. Vedrete strade immerse nel verde e strade soffocate dal cemento: immaginatevi vite immerse nel verde e vite soffocate dal cemento. Nei quartieri ricchi e nei sobborghi senza un centimetro quadrato d’erba, i vostri occhi scorgeranno la verità. Le cicatrici e i segni della violenza non sono visibili ovunque. Molti se la passano bene, molti prosperano, ma molti altri soffrono. Belfast è una città a cui è stato strappato il cuore.
A Belfast è nato George Best forse uno dei calciatori più forti di tutti i tempi (ognuno si fa le proprie classifiche a riguardo) ma, di sicuro, una vera icona.
“Genio e sregolatezza” si dice in questi casi. Ecco, lui ne rappresentò l’apoteosi.
Per farvi capire, il “genio” nel corso del 1968 vinse la Coppa dei Campioni con il Manchester United e il pallone d’oro (il massimo riconoscimento individuale al quale un calciatore possa ambire); nel 2005 morì di “sregolatezza” per le conseguenze di un cronico alcolismo.
Sua la celebre frase: “Ho speso gran parte dei miei soldi per donne, alcol e automobili. Il resto l’ho sperperato” o la meno famosa, ma più incisiva: “Nel 1969 ho dato un taglio a donne e alcool. Sono stati i venti minuti peggiori della mia vita”.
A Belfast è nato anche il Royal Mail Ship Titanic, semplicemente noto come “Titanic”.
Esattamente il 31 maggio del 1911, giorno del suo varo.
La sua realizzazione, su commissione della compagnia navale White Star Line, è durata quasi due anni. Durante la costruzione del Titanic, nel cantiere della Harland and Wolff, trovarono lavoro circa 15.000 persone, 246 delle quali si infortunarono: 28 in maniera grave e nove di loro persero la vita. Le condizioni di lavoro non erano paragonabili a quelle dei nostri giorni.
Situazione inaccettabile oggi ma, purtroppo, del tutto normale all’epoca.
Nel 2012, per le celebrazioni del centenario del disastro, nel punto esatto in cui il Titanic toccò l’acqua per la prima volta, è stato inaugurato un museo.
Bellissimo a livello architettonico e suggestivo per il viaggio che propone nella storia.
Ho avuto l’opportunità di visitarlo la scorsa estate, subito dopo essere stato chiuso per oltre un’ora in un’auto della polizia di Belfast e questa, decisamente, è un’altra storia.
Nel museo, naturalmente, si può trovare tutto e di più sulla progettazione, sulla costruzione e sul varo della nave. Così come ci sono abbondanti ricostruzioni degli interni delle cabine e del viaggio che si sarebbe dovuto fare. Si arriva così, seguendo il percorso museale, alla dettagliata cronaca dell’affondamento. In un corridoio sono stati istallati dei pannelli retroilluminati posti esattamente uno dietro l’altro a comporre una fila perfettamente ordinata. Su di essi sono descritti i fattori che hanno portato all’incidente, in un lungo susseguirsi di eventi.
Mi è immediatamente venuta in mente l’immagine classica del modello del “formaggio svizzero” di James Reason.
Questa teoria, che parla sostanzialmente di come possiamo arrivare ad un incidente, è molto studiata, applicata e a volte anche messa in discussione dagli addetti ai lavori ed è abbastanza semplice da spiegare anche a chi non si occupa di sicurezza o chi non studia gli errori in sistemi complessi come l’aviazione, la sanità (due settori ad alto rischio “organizzativo”) e, in questo caso, alla navigazione.
Il modello paragona le difese di un’organizzazione contro il fallimento (e, quindi, contro gli errori che possono portare ad incidenti) a fette di formaggio svizzero.
Ogni fetta rappresenta una barriera di sicurezza o un controllo, come procedure operative, formazione del personale, manutenzione delle attrezzature o sistemi di allarme ecc.
I buchi rappresentano le debolezze o le falle in queste barriere che possono essere dovuti a errori umani, guasti meccanici, errori di progettazione, mancanza di risorse, ecc.
Gli incidenti si verificano quando i buchi in tutte le fette di formaggio si allineano, creando un percorso libero per l’errore che porta all’incidente.
Vediamo insieme quali furono i buchi nel formaggio che portarono all’affondamento del Titanic nella drammatica notte del 14 aprile 1912.
Ho ricreato una fila di fette di formaggio (non esaustiva) partendo dalle barriere iniziali dove si sono creati degli “errori latenti” cioè quelli da ricercare nella cultura aziendale, nelle scelte commerciali, organizzative ecc.
Le fette successive, nelle quali si sono creati i buchi dovuti agli “errori attivi”, rappresentano invece le disposizioni di legge, le attrezzature di emergenza e i comportamenti delle persone.
FETTA N.1: LA SICUREZZA INGEGNERISTICA – PRIMO BUCO NEL FORMAGGIO: ERRORI PROGETTUALI
Secondo le indagini molto accurate che sono seguite al disastro, sono emersi almeno tre errori progettuali che sintetizzerò in maniera brutale e non tecnica:
I compartimenti stagni non erano “stagni” per niente.
Le paratie, infatti, erano state progettate “basse” per dare spazio alle sale sui piani superiori. Il Titanic ne aveva sedici di compartimenti stagni ed era progettato per galleggiare con quattro di questi pieni d’acqua. L’iceberg squarciò longitudinalmente lo scafo interessando sei compartimenti. Quest’evenienza, ovviamente, non era stata prevista in fase di progettazione.
Il timone era sottodimensionato. Un’accurata indagine postuma lo definì “la copia di un timone del diciottesimo secolo”;
L’elica centrale non era “invertibile”. Quando il primo ufficiale dette l’ordine di “invertire la rotta”, di fatto compromise la manovrabilità della nave perché quest’elica (la più grande) non invertì la marcia, semplicemente smise di funzionare.
FETTA N.2: MANAGEMENT E STRATEGIE AZIENDALI – SECONDO BUCO NEL FORMAGGIO: OVERCONFIDENCE BIAS
(in sintesi: una “trappola mentale” che induce alla sopravvalutazione delle proprie capacità)
Se avete visto il film di James Cameron con Leonardo Di Caprio e Kate Winslet che teneramente si abbracciano sulla prua del Titanic al grido “mi fido di te”, vi ricorderete che la White Star fece pressioni sui progettisti prima e sul capitano poi per battere tutti i record: da quello di nave più sicura a quello di velocità per la traversata oceanica.
Non deve quindi stupire che il comandante John Smith, quando gli fecero notare che nella rotta scelta per battere questo record si sarebbero potuti incontrare pericolosi iceberg, avrebbe letteralmente risposto così: “non riuscirei ad immaginare alcuna condizione per la quale questi nuovi transatlantici potrebbero naufragare” e che “la tecnica navale era andata ben oltre”.
Così come non deve stupire che, nonostante l’avviso di “pericolo iceberg” concreto, quel giorno non diede ordine di ridurre la velocità precludendosi così almeno l’opportunità di rallentare in tempo utile.
Morì anche lui nel disastro, il suo corpo non venne mai trovato.
FETTA N.3: ATTREZZATURE DI EMERGENZA – TERZO BUCO NEL FORMAGGIO: LE SUPPOSIZIONI
(il lavoro come “viene fatto” non è mai come il lavoro “viene immaginato”)
Helmuth Karl Bernhard Graf von Moltke fu un capo di stato maggiore dell’esercito prussiano vissuto alla fine del 1800, dicono che sia stato uno dei maggiori strateghi militari della storia. Quando preparava i suoi generali alla battaglia usava ripetere: “nessun piano sopravvive all’impatto col nemico”. Molto più pragmaticamente, Mike Tyson rielaborò il concetto: “tutti hanno un piano finché non prendono un pugno in faccia”.
Sul Titanic erano regolarmente imbarcate 20 scialuppe di salvataggio che avrebbero potuto ospitare 1.128 persone in totale, sulle 3.547 a bordo. Prima di dare addosso alla compagnia, sappiate che quel numero di scialuppe era superiore a quello richiesto dalla normativa del tempo, non si è trattato dunque di una “violazione di legge”.
Semplicemente, all’epoca, si presumeva che quel genere di navi sarebbe eventualmente affondato molto lentamente tanto da poter comodamente sbarcare le persone in pericolo con le scialuppe e, facendo più viaggi, le si sarebbe potute mettere in salvo facendole salire sulle imbarcazioni nel frattempo giunte in soccorso.
Il Titanic affondò molto velocemente, nessuna nave giunse in tempi brevi per dare soccorso.
FETTA N.4: DOTAZIONE DI ATTREZZATURE DI PREVENZIONE – QUARTO BUCO NEL FORMAGGIO: LE CHIAVI INTROVABILI
Questa che vedete è la chiave di una cassetta di sicurezza che era sul Titanic.
Com’è possibile che la chiave di una cassetta di sicurezza collocata su una nave affondata da oltre 110 anni e attualmente sul fondo dell’oceano sotto 3800 metri d’acqua, sia esposta in un museo?
Semplice: quella chiave sul Titanic, non ci è mai salita.
David Blair era un dipendente della White Star Line che sarebbe dovuto salpare da Southampton con il Titanic come secondo ufficiale, ma, per motivi sconosciuti, lasciò frettolosamente la nave prima della partenza, probabilmente arrabbiato per una “retrocessione” dell’ultimo momento nell’organigramma di comando.
Nelle sue tasche rimasero queste chiavi. Erano quelle della cassetta di sicurezza nella quale erano conservati i due binocoli in dotazione alle “vedette” (due per turno) che si alternavano sulla coffa della nave.
In altre parole, chi doveva controllare il mare “a vista” non aveva i binocoli.
La notte del disastro c’era poca luna, era una notte molto scura, con il mare piatto. Era molto difficile vedere qualcosa a distanza.
Secondo alcuni analisti del disastro, se i due dell’equipaggio avessero avuto i binocoli là, su in alto, probabilmente avrebbero avvistato con ampio anticipo l’iceberg e concesso al Titanic il tempo per arrestarsi e/o cambiare rotta.
FETTA N.5: FORMAZIONE, INFORMAZIONE, ADDESTRAMENTO – QUINTO BUCO NEL FORMAGGIO: LE PROVE DI EVACUAZIONE
Nessun norma prevedeva l’obbligo di effettuare prove di evacuazione; nessun’altra però le vietava.
Fatto sta che nessuno fra i membri dell’equipaggio aveva mai provato a caricare al massimo della capienza e a scendere correttamente e velocemente in mare le scialuppe, i passeggeri non avevano alcuna idea sui percorsi da seguire per arrivare alle scialuppe, soprattutto quelli di terza classe che avevano molta più strada da percorrere in tal senso.
Come spesso succede, anche in questo caso, dopo la tragedia si mise una toppa alle leggi.
Nel 1914 la comunità internazionale istituì la “Convenzione internazionale per la salvaguardia della vita umana in mare” (nota anche semplicemente come SOLAS, acronimo di Safety Of Life At Sea).
Nella prima stesura, ma guarda un pò, vennero introdotti gli obblighi di avere un numero di posti sulle scialuppe tale da poter sbarcare tutte le persone a bordo e di effettuare le prove di evacuazione.
FETTA N.6: INFORMAZIONI AMBIENTALI – SESTO BUCO NEL FORMAGGIO: LE CONDIZIONI METEO AVVERSE (e non “visibili”)
La rotta del Titanic era stata percorsa molte altre volte senza che qualche nave avesse drammaticamente urtato un iceberg.
Questa rotta era stata disegnata per far percorrere il minor tratto di mare possibile in una zona in cui gli iceberg non sarebbero dovuti arrivare; quell’anno, invece, venti insolitamente forti avevano spinto più a sud molti iceberg lungo la cosiddetta “rotta del Labrador”.
Fra questi c’era quello che urtò il Titanic.
Si potrebbe anche continuare nel trovare altre fette di formaggio e relativi buchi.
Sebbene alcuni di questi “buchi” ci sembrino paradossali o, tutto sommato, evidenti e prevedibili, la teoria di Reason ci spiega proprio che questi errori non avrebbero mai portato all’incidente se almeno una delle altre fette di formaggio fosse rimasta integra.
Ad esempio, il fatto che non ci fossero a bordo le chiavi per avere accesso ai binocoli, da solo, non avrebbe mai portato al disastro se “la fetta” dell’organizzazione aziendale fosse stata capace di mettere in atto alcuni semplici accorgimenti come una check list per la verifica delle attrezzature da compilare prima della partenza o prevedere una copia delle chiavi o, ancora, imbarcare altri binocoli da custodire in un posto diverso.
Al giorno d’oggi questi basilari accorgimenti sono utilizzati regolarmente. Ad esempio, le check list e la “ridondanza” dei dispositivi di controllo e sicurezza, sono applicate magistralmente in aviazione.
Quando si dice che il “rischio zero non esiste” si afferma una sacrosanta verità: esso è parte della vita.
Certamente a volte gli diamo una mano con delle scelte inopportune, con la sottovalutazione delle probabilità di accadimento di un incidente o con l’errata stima delle gravità delle sue conseguenze.
Nella vita di tutti giorni, spesso, la “fetta di formaggio” decisiva è rappresentata dai nostri comportamenti, dalle nostre scelte, dalle nostre buone abitudini che non devono conoscere “buchi”.
Per esempio, la “solita” cintura di sicurezza che va sempre allacciata in auto anche quando saliamo nei sedili posteriori.
La fetta di formaggio “dispositivo di sicurezza” deve essere senza buchi come quello del “per pochi metri..”, “il bambino fa i capricci se gli chiedo di indossarla”, o tutti gli altri buchi nel formaggio che facciamo da soli con queste autoassoluzioni ridicole.
La vicenda del Titanic ha insegnato tante cose a chi si occupa di analisi dei rischi e, a me personalmente, una cosa in particolare.
Il numero reale delle vittime non si conosce esattamente perchè i registri degli imbarchi (ovviamente solo cartacei) sono affondati insieme alla nave.
Le stime ufficiali dicono che ci furono 1518 morti.
Su una grande parete nel museo di Belfast, sono proiettati in loop i nomi delle vittime del disastro, con tante statistiche fra le quali, il numero dei morti suddivisi per classe di imbarco.
Sul sito curato dal giornalista e scrittore Claudio Bossi, che ringrazio sentitamente per avermi autorizzato all’uso di materiale (il sito è una vera miniera di informazioni) ho trovato questa tabella che sintetizza:
Ho avuto tempo e modo di riflettere sulle percentuali dei sopravvissuti e sono certo che ci rifletterete anche voi giungendo alle mie stesse personali e silenziose conclusioni.
Fonti
https://it.wikipedia.org/wiki/Conflitto_nordirlandese
https://it.wikipedia.org/wiki/Belfast
https://it.wikipedia.org/wiki/Eureka_Street
https://it.wikipedia.org/wiki/Bloody_Sunday_(1972)
https://it.wikipedia.org/wiki/George_Best
https://it.wikipedia.org/wiki/RMS_Titanic
https://it.wikipedia.org/wiki/Titanic_Belfast
https://it.wikipedia.org/wiki/Helmuth_Karl_Bernhard_von_Moltke
https://www.titanicdiclaudiobossi.com
https://it.wikipedia.org/wiki/Edward_Smith#cite_note-ReferenceA-8
Prof. Nicola Marotta, Università di Pisa – “Analisi ed investigazione degli incidenti – Identificazione delle cause e delle conseguenze”.
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